آئین نامه بیمه اجتماعی روستائیان و عشایر(مصوب 12/11/1383 و اصلاحیه 12/4/1384) هیأت وزیران

خش اول - تعاریف

ماده 1- در این آیین نامه ، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به كار می روند:

الف) روستایی: كسی كه به طور ثابت در روستا ساكن است. تعریف روستا مطابق قانون تعاریف و ضوابط تقسیمات كشوری – مصوب 1362 – می باشد.

ب) عشایر: ساكنان بخش عشایری موضوع ماده (٥) قانون تعاریف و ضوابط تقسیمات كشوری- مصوب 1362-

پ)  منطقه: كل یا قسمتی از روستاها یا بخشهای عشایری یك یا چند استان.

ت) بیمه شده: سرپرست خانوار كه با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه، حق استفاده از مزایای مقرر را دارد.

ث) حق بیمه: درصدی از درآمد مقطوع روستاییان یا عشایر هر منطقه كه به حكم این آیین نامه و از بابت هر بیمه شده به صندوق پرداخت می گردد.

ج) بیماری: وضع غیر عادی جسمی یا روحی كه انجام خدمات درمانی را ایجاب می كند.

چ) حادثه: اتفاقی پیش بینی نشده كه تحت تاثیر عامل یا عوامل خارجی به صورت ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان بیمه شده می گردد.

ح) (اصلاحی 12/4/1384 هیأت وزیران) از كار افتادگی كلی : عبارت است از كاهش قدرت كار بیمه شده در نتیجه بیماری و یا حادثه به نحوی كه پس از انجام خدمات درمانی و توانبخشی طبق نظر كمیسیونهای پزشكی توانایی كار خود را شصت و شش درصد (66%) یا بیشتر  از دست داده باشد.

خ) پیری: حالت بیمه شده ای كه بیش از ٦٥ سال تمام داشته باشد.

د) مستمری: وجهی كه طبق شرایط مقرر به منظور جبران قطع تمام یا قسمتی از درآمد مقطوع به بیمه شده و درصورت فوت او برای تأمین معیشت بازماندگان وی به آنان پرداخت می شود.

ذ)  صندوق: صندوق بیمه اجتماعی روستاییان و عشایر وابسته به وزارت رفاه و تامین اجتماعی.

بخش دوم _ مشمولان

ماده 2- کلیه افراد روستایی و عشایر سرپرست خانوار و نیز دریافت كنندگان مستمری های پیری، از كار افتادگی كلی و فوت مشمول این آیین نامه می باشند.

ماده 3- حذف گردید (مصوب 12/4/1384 هیأت وزیران).

ماده 4- روستاییان یا عشایری كه در تاریخ لازم اجرا شدن این آیین نامه مشمول مقررات سایر صندوقها و یا نظامهای بیمه ای دیگر می باشند، از شمول مقررات این آیین نامه مستثنی و همچنان تابع صندوق متبوع خود خواهند بود.

ماده 5- نقل و انتقال سوابق پرداخت حق بیمه شدگان مشمول این آیین نامه به صندوقهای بیمه ای دیگر و بالعكس تابع قوانین و مقررات مربوط به نقل و انتقال بین صندوقها خواهد بود.

ماده 6- گسترش و تعمیم بیمه به روستاییان و عشایر تدریجی و برحسب مناطق یا مشاغل با پیشنهاد هیأت مدیره صندوق و تصویب وزیر رفاه و تأمین اجتماعی براساس قراردادی خواهد بود كه بین صندوق و بیمه شده تنظیم می گردد. ضوابط مربوط و نمونه قرارداد بیمه همگانی روستاییان و عشایر با پیشنهاد هیأت مدیره و تأیید وزارت رفاه و تأمین اجتماعی به تصویب شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی می رسد.

بخش سوم - منابع مالی

ماده 7- منابع مالی برنامه بیمه اجتماعی روستاییان و عشایر به شرح زیر می باشد:

الف) ٥% درآمد مقطوع مبنای محاسبه حق بیمه منطقه به عنوان حق بیمه سهم بیمه شده و دو برابر آن به عنوان سهم و كمك دولت.

ب) سهم دولت بابت بیمه خدمات درمانی

پ) سود حاصل از سرمایه گذاری وجوه و ذخایر متعلق به صندوق

ت) كمكها و هدایا و سایر منابع موضوع ماده (٧) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی.

ماده 8- در سالهایی كه به تشخیص مراجع ذیصلاح خشكسالی در منطقه یا روستایی اعلام می گردد و یا در مواقع بروز حوادث غیر مترقبه و آفت زدگی و یا مرگ و میر دام و تا رفع عوارض ناشی از آن، موجب بیکاری و ناتوانی بیمه شده در پرداخت حق بیمه گردد، سهم مشاركت روستاییان و عشایر در آن منطقه یا روستا حسب اعلام وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و تأیید شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی به عهده دولت خواهد بود.

ماده 9- نحوه تعیین منطقه، درآمد مقطوع روستاییان و عشایر هر منطقه، نحوه وصول حق بیمه و مشاركت دستگاهها و نهادهای مستقر در روستا و نیز استفاده از خدمات مؤسسات كارگزاری براساس ضوابطی خواهد بود كه توسط وزارت رفاه و تأمین اجتماعی با همكاری دستگاههای ذی ربط تهیه و به تصویب شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی می رسد.

بخش چهارم - تعهدات

ماده 10- تعهدات موضوع این آئین نامه شامل موارد بیمه ای از جمله موارد زیر باشد:

الف)  خدمات درمانی (بیماریها، حوادث و سوانح)

ب)  پیری

ب) فوت

ت) از کار افتادگی

ث) بیکاری 

تبصره: میزان حق بیمه، ضوابط و شرایط برخورداری از بیمه بیکاری براساس پیشنهاد وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و تصویب هیأت وزیران خواهد بود.

ماده ١1- بیمه شده با پرداخت 10% حق بیمه سرانه خدمات درمانی مصوب هیأت وزیران دفترچه بیمه خدمات درمانی دریافت خواهد نمود و بقیه سرانه به عنوان كمك و سهم دولت توسط دولت پرداخت خواهد شد.

ماده 12- نحوه پرداخت فرانشیز در خدمات سرپایی و بستری و سایر موارد تابع مقررات موجود خواهد بود.

ماده 13- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی مكلف است همچنان نسبت به ارائه خدمات بهداشتی و درمانی مقرر به روستاییان و عشایر طبق مقررات اقدام نماید و تحت پوشش بودن افراد طبق این آیین نامه، مانع از برخورداری از خدمات مزبور نخواهد بود.

ماده 14- بیمه شدگانی كه طبق نظر پزشك معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند پس از انجام خدمات درمانی و خدمات توانبخشی، چنانچه طبق نظر كمیسیونهای پزشكی توانایی كار خود را بیش از  شصت و شش درصد ٦٦%  و بیشتر از دست بدهند، از كار افتاده كلی شناخته می شوند.

ماده 15- نحوه تشكیل كمیسیونهای پزشكی، تعیین میزان درصد از کارافتادگی در بدو ورود و نیز جهت پرداخت مستمری  به موجب آیین نامه ای خواهد بود كه به پیشنهاد هیئت مدیره صندوق، تأیید وزارت رفاه و تأمین اجتماعی  و تصویب شورایعالی رفاه و تأمین اجتماعی خواهد رسید.

ماده 16- برخورداری از مستمری از كار افتادگی كلی ناشی از كار بدون در نظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه و از كار افتادگی كلی ناشی از بیماری یا حادثه غیر ناشی از كار مستلزم داشتن حداقل یك سال سابقه پرداخت حق بیمه متضمن 90 روز  قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از كار یا شروع بیماری خواهد بود.

ماده 17- در صورتی كه بیمه شده بیش از 65 سال تمام سن داشته باشد، با داشتن حداقل 15 سال سابقه پرداخت حق بیمه مشمول دریافت مستمری پیری خواهد بود.

ماده 18- درصورت فوت بیمه شده و یا دریافت كننده مستمری پیری و از كار افتادگی كلی، بازماندگان واجد شرایط  از مستمری بازماندگان برخوردار خواهند شد.

ماده 19- میزان مستمری به شرح زیر می باشد:

الف) میزان مستمری از كار افتادگی كلی، مستمری پیری و مستمری بازماندگان بیمه شده متوفی عبارتست از یک سی ام میانگین درآمد مبنای محاسبه حق بیمه ظرف دو سال آخر پرداخت حق بیمه هر منطقه ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه.

ب) در مورد مستمری بگیران از كار افتاده كلی و پیری، میزان مستمری قابل پرداخت به بازماندگان واجد شرایط معادل مستمری حین فوت خواهد بود.

پ) در هر حال میزان مستمری از كار افتادگی كلی، پیری و مجموع مستمری بازماندگان نباید از 3/2 درآمد مقطوع مبنای محاسبه حق بیمه هرمنطقه در سال استحقاق دریافت مستمری كمتر باشد.

ت) میزان مستمریهای موضوع این آیین نامه هر سال مطابق با نرخ تورم اعلام شده توسط بانك مركزی ایران ترمیم می گردد.

ث) افراد خانواده بیمه شده برای استفاده از خدمات درمانی و مستمری بازماندگان و سهم مستمری هر یك از بازماندگان واجد شرایط و نیز تعیین بازماندگان واجد شرایط مطابق قانون تأمین اجتماعی و تغییرات و اصلاحات بعدی آن خواهد بود.

بازماندگان واجد شرایط مطابق قانون تأمین اجتماعی و تغییرات و اصلاحات بعدی آن خواهد بود.

بخش پنجم - ساختار، وظایف و اركان

ماده 20- صندوق به عنوان یک مؤسسه دولتی مستقل دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی و اداری و استخدامی بوده و طبق ضوابط و مقررات مورد عمل خود وظایف زیر را بر عهده دارد:

الف) تعمیم و گسترش بیمه روستاییان و عشایر به افراد مشمول.

ب) جمع آوری و تمركز كلیه وجوه موضوع صندوق.

پ) سرمایه گذاری و بهره داری از وجوه جاری و ذخیره شده.

ت) انجام تعهدات موضوع این آیین نامه.

ماده21- سازمان بیمه خدمات درمانی براساس ضوابطی كه توسط وزارت رفاه و تأمین اجتماعی پیشنهاد و به تصویب شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی خواهد رسید، به عنوان كارگزار، امور اجرایی مربوط به بیمه خدمات درمانی روستاییان را عهده دار خواهد بود.

ماده ٢2- اركان صندوق مطابق ماده (١٧) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی خواهد بود.

ماده 23- هیأت امنا مركب از ١١ نفر عضو به ترتیب مذكور در ماده (١٧) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی با ریاست وزیر رفاه و تأمین اجتماعی خواهد بود. وظایف و اختیارات هیأت امنا به شرح زیر خواهد بود:

الف) پیشنهاد خط مشی ها و برنامه های صندوق به وزارت رفاه و تأمین اجتماعی.

ب) پیشنهاد بودجه سالیانه صندوق به وزارت رفاه و تأمین اجتماعی.

پ) بررسی و تصویب تشكیلات سازمانی صندوق به پیشنهاد هیأت مدیره و ارسال آن به سازمان مدیریت و برنامه ریزی كشور جهت تأیید نهایی.

ت) تعیین حقوق و مزایای اعضای هیأت مدیره و هیأت نظارت در چارچوب قانون.

ث) تصویب آیین نامه های معاملاتی، مالی و استخدامی صندوق در چارچوب قانون.

ماده 24- تركیب هیأت مدیره و هیأت نظارت و نحوه انتخاب مدیر عامل و اعضای هیأت مدیره و هیأت نظارت مطابق قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی و اصلاحات بعدی آن خواهد بود. احكام انتصاب رئیس هیأت مدیره، مدیر عامل و رئیس هیأت نظارت توسط وزیر رفاه و تأمین اجتماعی صادر خواهد شد.

ماده 25- ترازنامه سالانه و گزارش مالی باید حداكثر تا شهریور ماه سال بعد به هیأت امنا و وزارت رفاه و تأمین اجتماعی ارسال گردد. هیأت مدیره موظف است ظرف حداكثر 30 روز از تاریخ وصول نظرات هیأت نظارت را بررسی و توجیهات خود را به هیأت امنا و وزارت مذكور تقدیم نماید

ماده 26- جمع هزینه های اداری و مدیریت و حقوق و مزایای كاركنان نبایستی از ٥% كل درآمدهای صندوق تجاوز نماید.

سعیدی محرم